Skip to content
kontakt@dietoterapia-online.pl
Toggle header
Toggle Navigation
Strona Główna
O mnie
Cennik usług
Artykuły
English
Sklep
Gotowe jadłospisy
E-booki
Plany żywieniowe indywidualne
Formularz zamówienia
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Imię i nazwisko:
*
Email:
*
Akceptajca regulaminu
*
Akceptuję regulamin
Jaką usługę Pani/Pan wybiera?
*
ZALECENIA ŻYWIENIOWE cena: 100 zł
PLAN ŻYWIENIOWY (7 DNI) cena: 150 zł
PLAN ŻYWIENIOWY (14 DNI) cena: 200 zł
PLAN ŻYWIENIOWY (28 DNI) cena: 290 zł
ZALECENIA ŻYWIENIOWE DLA PARY cena: 150 zł
PLAN ŻYWIENIOWY DLA PARY (7 DNI) cena: 200 zł
PLAN ŻYWIENIOWY DLA PARY (14 DNI) cena: 290 zł
PLAN ŻYWIENIOWY DLA PARY (28 DNI) cena: 550 zł
Płeć:
*
Data urodzenia:
*
Wzrost:
*
Masa ciała:
*
Wymiary: ramię, klatka piersiowa, talia, biodra, udo, łydka (wszystkie w najszerszym miejscu):
Jaki jest Twój cel? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)
*
schudnąć
przytyć
poprawić nawyki żywieniowe
zniwelować objawy choroby
zapobiec chorobom
poprawić odporność organizmu
Spróbuj określić swoją aktywność fizyczną:
*
siedzący tryb życia
niska (30-60 minut dziennie marszu, gimnastyki, jazdy na rowerze...)
średnia (60 minut dziennie aktywności fizycznej)
duża
Jaki rodzaj aktywności fizycznej wykonujesz i jak często?
*
O której godzinie wstajesz i o której chodzisz spać?
*
O której godzinie zaczynasz pracę, a o której kończysz?
*
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
siedząca
fizyczna
mieszana
Cierpisz na jakieś choroby?
*
Cierpisz na jakieś alergie, nietolerancje pokarmowe?
*
Przyjmujesz jakieś lekarstwa?
*
Czy jesteś w ciąży? Jeśli tak, to w którym tygodniu?
*
Jeśli pytanie Cię nie dotyczy, wpisz: "Nie dotyczy".
Czy karmisz dziecko piersią? Jeśli tak, to w jakim wieku jest dziecko?
*
Jeśli pytanie Cię nie dotyczy, wpisz: "Nie dotyczy".
Czy palisz papierosy? Jeśli tak, to ile dziennie?
*
Ile czasu dziennie możesz poświęcić na gotowanie? Czy niektóre posiłki mają być w wersji na wynos? Jeśli tak, to jakie? Możesz je podgrzać np. w pracy/w szkole?
*
Jak bardzo urozmaicony ma być jadłospis (jak często mogą się ponownie pojawiać konkretne potrawy)?
*
Czy dieta powinna być wegańska lub wegetariańska?
*
Piątek bez mięsa:
*
Tak
Nie
Obojętnie
Uwagi:
Ulubione produkty i potrawy:
*
Proszę wypisać produkty i potrawy z następujących kategorii: Owoce i warzywa, Mleko i przetwory mleczne, Mięso, wędliny, ryby, podroby, jaja, Masło, śmietana, oleje, margaryny, smalec, Zamienniki mięsa (tofu, tempeh, seitan, itp.), Nasiona strączkowe (soja, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca, bób), Orzechy i pestki, Miód, cukier, słodziki i słodycze, Potrawy
Nielubiane produkty i potrawy:
*
Proszę wypisać produkty i potrawy z następujących kategorii: Owoce i warzywa, Mleko i przetwory mleczne, Mięso, wędliny, ryby, podroby, jaja, Masło, śmietana, oleje, margaryny, smalec, Zamienniki mięsa (tofu, tempeh, seitan, itp.), Nasiona strączkowe (soja, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca, bób), Orzechy i pestki, Miód, cukier, słodziki i słodycze, Potrawy
Trzydniowy dzienniczek żywieniowy:
*
Proszę o wypisanie potraw i produktów zjedzonych w ciągu ostatnich 3 dni. Proszę o podanie dnia, godziny posiłku oraz produktów i napojów wraz z szacowaną ilością, np. Dzień 1: godz. 10:00 - 1 kromka chleba żytniego, 2 łyżki miodu, 1 szklanka wody. godz. 14:00 - 1 udko kurczaka, 2 ziemniaki, talerz zupy ogórkowej, 1 szklanka kompotu
Email
Wyślij