Formularz zamówienia » Dietoterapia Ewa Zduńczyk

Imię i nazwisko: *

Email: *

Akceptajca regulaminu *

Akceptuję regulamin

Jaką usługę Pani/Pan wybiera? *

Płeć: *

Data urodzenia: *

Wzrost: *

Masa ciała: *

Wymiary: ramię, klatka piersiowa, talia, biodra, udo, łydka (wszystkie w najszerszym miejscu):

Jaki jest Twój cel? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *

Spróbuj określić swoją aktywność fizyczną: *

Jaki rodzaj aktywności fizycznej wykonujesz i jak często? *

O której godzinie wstajesz i o której chodzisz spać? *

O której godzinie zaczynasz pracę, a o której kończysz? *

Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

Cierpisz na jakieś choroby? *

Cierpisz na jakieś alergie, nietolerancje pokarmowe? *

Przyjmujesz jakieś lekarstwa? *

Czy jesteś w ciąży? Jeśli tak, to w którym tygodniu? *

Jeśli pytanie Cię nie dotyczy, wpisz: "Nie dotyczy".

Czy karmisz dziecko piersią? Jeśli tak, to w jakim wieku jest dziecko? *

Jeśli pytanie Cię nie dotyczy, wpisz: "Nie dotyczy".

Czy palisz papierosy? Jeśli tak, to ile dziennie? *

Ile czasu dziennie możesz poświęcić na gotowanie? Czy niektóre posiłki mają być w wersji na wynos? Jeśli tak, to jakie? Możesz je podgrzać np. w pracy/w szkole? *

Jak bardzo urozmaicony ma być jadłospis (jak często mogą się ponownie pojawiać konkretne potrawy)? *

Czy dieta powinna być wegańska lub wegetariańska? *

Piątek bez mięsa: *

Tak
Nie
Obojętnie

Uwagi:

Ulubione produkty i potrawy: *

Proszę wypisać produkty i potrawy z następujących kategorii: Owoce i warzywa, Mleko i przetwory mleczne, Mięso, wędliny, ryby, podroby, jaja, Masło, śmietana, oleje, margaryny, smalec, Zamienniki mięsa (tofu, tempeh, seitan, itp.), Nasiona strączkowe (soja, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca, bób), Orzechy i pestki, Miód, cukier, słodziki i słodycze, Potrawy

Nielubiane produkty i potrawy: *

Proszę wypisać produkty i potrawy z następujących kategorii: Owoce i warzywa, Mleko i przetwory mleczne, Mięso, wędliny, ryby, podroby, jaja, Masło, śmietana, oleje, margaryny, smalec, Zamienniki mięsa (tofu, tempeh, seitan, itp.), Nasiona strączkowe (soja, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca, bób), Orzechy i pestki, Miód, cukier, słodziki i słodycze, Potrawy

Trzydniowy dzienniczek żywieniowy: *

Proszę o wypisanie potraw i produktów zjedzonych w ciągu ostatnich 3 dni. Proszę o podanie dnia, godziny posiłku oraz produktów i napojów wraz z szacowaną ilością, np. Dzień 1: godz. 10:00 - 1 kromka chleba żytniego, 2 łyżki miodu, 1 szklanka wody. godz. 14:00 - 1 udko kurczaka, 2 ziemniaki, talerz zupy ogórkowej, 1 szklanka kompotu